一、規(guī)劃背景
（一）發(fā)展基礎。
“十三五”期間，省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進全省醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，重點領域改革取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。各級醫(yī)療保障局組建以來，通過理順醫(yī)保管理體制，出臺一批提升醫(yī)療保障水平的政策，我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。
——制度體系更加完善。省委、省政府出臺《關于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》，形成省域醫(yī)保制度體系頂層設計。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度全面整合，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，荊門長期護理保險制度國家試點穩(wěn)步推進，多層次醫(yī)療保障制度體系初步形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。
——重點改革成效明顯。開展醫(yī)保支付方式改革，武漢市和宜昌市、荊州市分別納入國家DRG、DIP付費試點，遴選應城、黃梅、鶴峰等3縣開展縣域醫(yī)共體支付方式綜合改革試點。落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結果，啟動省級藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。推進基金監(jiān)管體系改革，在全國率先建立“五位一體”的監(jiān)管隊伍。開展醫(yī)療服務價格改革，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付。
——疫情應對及時有力。面對突如其來的新冠肺炎疫情，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)率先實施“兩個確?！闭?，及時出臺待遇和支付政策,加大醫(yī)保基金預撥力度，及時結算醫(yī)療費用，支持醫(yī)療機構平穩(wěn)運行。緊急建成全省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務平臺，開發(fā)智慧醫(yī)保APP，建立“社區(qū)+街道+職能部門+藥店”聯(lián)動機制。率先組織核酸試劑集中采購，3次降低核酸檢測價格,引領全國新冠肺炎檢測價格走勢，堅決落實新冠病毒疫苗全民免費接種政策，有效助力疫情防控。支持企業(yè)復工復產，減征企業(yè)職工醫(yī)保費。
——就醫(yī)負擔有效減輕。“十三五”末，基本醫(yī)保參保人數(shù)達到5582.98萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。財政投入逐年加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均財政補助達到550元。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購價格平均降幅60%以上。異地就醫(yī)備案渠道有效拓展，備案流程不斷簡化，異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量增加至667家。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。落實醫(yī)保扶貧政策，建檔立卡農村貧困人口全部納入基本醫(yī)保范圍，有效緩解因病致貧返貧。
——工作基礎不斷夯實。大力推進醫(yī)療保障信息化、標準化建設，推廣應用醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準和醫(yī)保電子憑證。全面梳理醫(yī)保制度規(guī)定，不斷完善醫(yī)保法規(guī)體系。構建省、市、縣、鄉(xiāng)“四級貫通”的醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，創(chuàng)新采取“縣管鄉(xiāng)用”方式實現(xiàn)經(jīng)辦服務下沉。出臺全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務清單，持續(xù)加強醫(yī)保系統(tǒng)行風建設，服務智能化、適老化程度明顯提高。
（二）面臨形勢。
當前，面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在不少問題和短板。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)保發(fā)展不夠平衡。制度碎片化，基本醫(yī)療保險人群之間、地區(qū)之間的籌資水平、待遇水平、服務水平存在差距。多層次醫(yī)療保障體系內各制度銜接不暢。醫(yī)保信息化標準化程度偏低。二是待遇保障不夠充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強，罕見病用藥保障機制需要健全。三是基金運行面臨壓力。城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化更加復雜，醫(yī)療科技創(chuàng)新加速推進，醫(yī)療費用支出將長期保持高增長態(tài)勢，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。四是醫(yī)保治理不夠高效。醫(yī)保服務支撐體系尚不健全，管理服務能力有待提升，基層經(jīng)辦力量比較薄弱，醫(yī)保公共服務還不能很好滿足人民群眾便捷性、可及性的需求。醫(yī)保法治體系和基金監(jiān)管長效機制還有待完善。
但更要看到，“十四五”時期，黨中央加強頂層設計，對深化醫(yī)保制度改革作出了戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅強政治保證；省委、省政府堅定落實黨中央、國務院決策部署，開啟了全省醫(yī)保領域全面深化改革的新局面。國家統(tǒng)一的醫(yī)保標準化信息平臺以及5G、人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術的快速發(fā)展，醫(yī)學科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新，為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐。同時，我省經(jīng)濟長期向好的基本面沒有改變，多年積累的綜合優(yōu)勢沒有改變，在國家和區(qū)域發(fā)展中的重要地位沒有改變，為醫(yī)療保障高質量發(fā)展奠定了更加堅實的基礎。
二、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會及省委十一屆七次、八次、九次、十次全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，牢牢把握全省“建成支點、走在前列、譜寫新篇”目標定位和區(qū)域發(fā)展布局，助力健康湖北建設，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動湖北醫(yī)保高質量發(fā)展為主題，以建設更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
（二）基本原則。
——堅持黨的領導。堅持和加強黨對醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領導，認真落實省委、省政府工作要求，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，在推進醫(yī)保改革發(fā)展中增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。
——堅持人民至上。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務，著力解決群眾急難愁盼，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，促進共同富裕。
——堅持公平適度。實行依法參保、分類保障，均衡各方繳費責任，加強基金統(tǒng)籌共濟，努力實現(xiàn)應保盡保、應享盡享、應救盡救。堅持盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，合理確定待遇范圍和標準，防范和化解基金運行風險。
——堅持系統(tǒng)協(xié)同。堅持系統(tǒng)觀念和政策集成，增強改革發(fā)展的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機銜接，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機制更加完善，“三醫(yī)聯(lián)動”改革持續(xù)深化。
——堅持精細管理。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，將精細化管理融入醫(yī)保各領域、全過程，精細開展基金預算和績效管理，加強管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化應用創(chuàng)新并行，不斷提高醫(yī)保治理水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。
（三）發(fā)展目標。
到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域改革任務，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。
——保障體系更加完善。基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌全面做實，省級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責任更加均衡，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)保水平差距逐步縮小，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護理保險制度建設有力推進。
——醫(yī)藥服務更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面完成，支付機制高效管用，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種范圍逐步擴大，醫(yī)療服務價格及時動態(tài)調整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用發(fā)揮更加充分。
——治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)?；鹂冃гu價普遍覆蓋，醫(yī)保信用體系建設成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。
——醫(yī)保服務更加優(yōu)質。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成并有效運行，醫(yī)保管理服務體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務能力明顯增強，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應用，就醫(yī)結算更加便捷。長江中游三省醫(yī)保一體化扎實推進。
展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進。
三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系
（一）全面提升基本醫(yī)療保險參保質量。
實施分類參保。落實參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保和生育保險，居民醫(yī)保覆蓋其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際選擇以個人身份參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?；踞t(yī)保參保不受戶籍限制，積極推動非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶Ｂ鋵嵗щy群眾分類資助參保政策。
全民精準參保。建立全省聯(lián)網(wǎng)的參保信息數(shù)據(jù)庫，健全多部門數(shù)據(jù)共享交換機制，醫(yī)保、稅務、人社、公安、民政等部門加強數(shù)據(jù)比對，對數(shù)據(jù)實施動態(tài)管理。加大擴面征繳力度，及時掌握新生兒、幼兒、大中專學生、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息，對農村低收入人口、退役軍人等分類施策。積極推動常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保，穩(wěn)步做實全民參保計劃。
優(yōu)化繳費服務。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道組織參保征繳責任。加強稅務、醫(yī)保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費方式。完善針對老年人、困難群體等重點人群的參保繳費服務，落實各項參保政策。強化征收稽核責任，做到應繳盡繳。
（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。
推進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持基本醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ?，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。落實國家醫(yī)保待遇清單制度，科學把握基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，糾正過度保障和保障不足問題。推動實現(xiàn)全省城鄉(xiāng)、市（州）間制度和政策統(tǒng)一、待遇和公共服務均衡。
合理確定待遇保障水平。根據(jù)全省經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，適時穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平。做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，逐步改革職工基本醫(yī)保個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用范圍。優(yōu)化基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。
完善補充醫(yī)療保險。逐步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)籌資機制，提高保障能力，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準度。
規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，合理確定救助對象的資助參保標準、救助比例、救助限額和救助費用支付范圍。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度銜接。引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺監(jiān)管。
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。優(yōu)化調整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，將脫貧攻堅期各地開展的補充醫(yī)療保險資金等扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。健全防范化解因病返貧致貧機制，降低農村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平。
健全重大疫情醫(yī)療保障機制。健全與重大疫情應急管理等級和高中風險地區(qū)相銜接的醫(yī)保應急響應機制和醫(yī)保支付政策，探索重大疫情應急藥品、醫(yī)療耗材和試劑等臨時納入醫(yī)保范圍和集中采購聯(lián)調聯(lián)動機制；建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務資金，促進基層社區(qū)醫(yī)防融合，健全分級診療制度。
優(yōu)化生育保險政策措施。做好生育保險生育醫(yī)療費用支付及生育津貼保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，鞏固拓展生育保險與職工醫(yī)保合并實施成效。將參保女職工生育三孩費用納入生育保險待遇支付范圍，繼續(xù)強化城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。
構建多元合理籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。規(guī)范基金繳費基數(shù)確定規(guī)則，合理確定費率，實行動態(tài)調整，改善職工醫(yī)?；鸹I資結構，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。健全與居民人均可支配收入相適應的穩(wěn)健可持續(xù)的動態(tài)籌資機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。明確醫(yī)療救助資金各級財政承擔比例，加大財政對醫(yī)療救助的投入力度。
穩(wěn)步提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)保市（州）級統(tǒng)籌，適時推進省級統(tǒng)籌。完善配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。試點推進市（州）級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
加強基金預算管理。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施基金預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結果運用，確保基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。探索開展跨區(qū)域基金預算試點。完善基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助轉移支付直達機制。加強對醫(yī)療費用增長、群眾負擔水平變化監(jiān)測評價。
（四）鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。
鼓勵產品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機構提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的健康保險產品和服務，支持保險公司、中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務，將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械以及醫(yī)保目錄外的藥品納入商業(yè)健康保險范圍，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。
完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險的責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險政策緊密銜接的商業(yè)健康保險產品。探索基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險信息的安全有序共享機制，將普惠性商業(yè)健康保險納入“一站式結算”范疇。
加強監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，建立參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。醫(yī)保部門配合其他部門加強市場行為監(jiān)管，突出銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普惠性商業(yè)醫(yī)療保險費用一并納入監(jiān)控范圍。
（五）穩(wěn)步建立長期護理保險制度。
適應我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，探索長期護理保險制度政策框架，協(xié)同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調整機制。合理確定基本保障范圍和待遇標準。落實國家《長期護理失能等級評估標準（試行）》。完善長期護理保險經(jīng)辦管理機制，積極引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。做好長期護理保險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。深入推進長期護理保險制度試點。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機制。
強化醫(yī)保目錄管理。嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)保藥品目錄》，健全醫(yī)保藥品臨床使用效果評價機制，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。如期完成省級增補藥品消化任務，根據(jù)藥品目錄調整權限，建立醫(yī)療機構制劑、中藥飲片調整辦法。制定我省醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準。推進醫(yī)保目錄調整的信息化、標準化、規(guī)范化，健全醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制，發(fā)揮湖北醫(yī)療資源豐富優(yōu)勢，促進醫(yī)療新技術、創(chuàng)新藥品及器械有序發(fā)展。探索將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
完善多元復合支付方式。全面推進醫(yī)?；鹪诳傤~預算制度下、以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式和結算管理機制，探索醫(yī)療服務與藥品、耗材分開支付制度。配合門診共濟保障機制改革，積極推進門診支付方式改革，探索適合門診就醫(yī)特點的付費機制，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，納入按病種分值（DIP）付費或按疾病診斷相關分組（DRG）付費。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導具備條件的基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。
健全對定點醫(yī)藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)藥耗材）與醫(yī)療服務支付、統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為逐步建立分類預算管理辦法，優(yōu)化基金預付及結算管理機制。
加強醫(yī)保定點管理。嚴格落實兩定機構管理辦法，加強和規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理。簡化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估等程序，擴大定點覆蓋面。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務發(fā)展。推進定點醫(yī)藥機構精細化管理，建立考核評價及退出機制,推動定點管理與醫(yī)療質量、協(xié)議履行相掛鉤。
（二）改革醫(yī)藥價格形成機制。
深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，常態(tài)化制度化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結果，持續(xù)推進省級集中帶量采購，積極參與省際聯(lián)盟集中帶量采購，做好中成藥省級跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購工作。以醫(yī)保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺。構建競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的藥品、醫(yī)用耗材供應保障體系。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中帶量采購價格協(xié)同機制。完善集中帶量采購配套政策，促進中選產品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵社會辦醫(yī)保定點醫(yī)藥機構積極參與集中帶量采購。
完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。在保障供應的前提下，不斷完善藥品價格體系，調整醫(yī)保支付標準。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，全面實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，探索將定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)中的藥品、醫(yī)用耗材價格直接連入醫(yī)保信息平臺。健全全省藥品價格監(jiān)測預警體系，靈活運用成本調查、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，建立完善藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管機制，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
推進醫(yī)療服務價格改革。建立健全適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。完善價格管理總量調控機制，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療技術進步和各方承受能力，對公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格調整總量實行宏觀管理，控制醫(yī)藥費用過快增長。構建靈敏有度的價格動態(tài)調整機制，在價格調整總量范圍內突出重點、有升有降。明確調價啟動條件和約束條件，發(fā)揮價格合理補償功能，建立價格監(jiān)測評估和監(jiān)督檢查制度，及時反映供求變化，推動理順比價關系，有效引導醫(yī)療服務行為。優(yōu)化立管放結合的價格分類形成機制，發(fā)揮公立醫(yī)療機構專業(yè)優(yōu)勢和能動作用，按照通用程度和技術特點分類管理，更好體現(xiàn)技術勞務價值。積極申報深化醫(yī)療服務價格改革國家試點，遴選部分地區(qū)開展省級試點。
（三）加快健全基金監(jiān)管機制。
完善監(jiān)督檢查制度。優(yōu)化行政、法律、醫(yī)療、審計、信息“五位一體”監(jiān)管機制。完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、隨機抽查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。落實“雙隨機、一公開”檢查機制，明確檢查對象和事項清單，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完善購買服務制度，建立按服務績效付費機制。深入推進國家“兩試點、一示范”建設，適時開展總結、評估、推廣工作。強化基金監(jiān)管能力保障，完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強基金監(jiān)管核查能力建設，穩(wěn)步推進基金監(jiān)管專職機構、人員隊伍及相關設施設備標準化建設，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。
全面建立智能監(jiān)控制度。以全省醫(yī)保信息平臺為基礎，動態(tài)調整監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強大數(shù)據(jù)分析應用，多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用情況，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的引導和審核，充分利用信息化手段，實現(xiàn)基金監(jiān)管模式從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。推行藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管。將異地就醫(yī)直接結算納入智能監(jiān)控范圍。采取實時預警短信提醒、及時約談、限制結算、重點監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段，提高精準打擊力度。
建立醫(yī)療保障信用管理制度。制定基金監(jiān)管信用評價規(guī)范和標準，完善信用評價人員、機構資質認證和信用信息披露等配套制度，建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等掛鉤。依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
健全綜合監(jiān)管制度。建立完善有關部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制。創(chuàng)新異地就醫(yī)監(jiān)管方式，積極構建就醫(yī)地監(jiān)管為主、參保地參與監(jiān)管的異地就醫(yī)監(jiān)管模式。健全監(jiān)管結果協(xié)同運用機制，推進信息共享和互聯(lián)互通，完善協(xié)同執(zhí)法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依法依規(guī)嚴肅處理。
完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用、費用結構等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。健全要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公布基金收支、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
（四）協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務供給體系。
優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構分工協(xié)作，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設，加強分級診療體系建設，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務有效利用和患者有序就醫(yī)。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持兒科、老年醫(yī)學科、護理、康復和精神心理科等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展。推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。支持遠程醫(yī)療服務、上門護理服務、互聯(lián)網(wǎng)診療服務等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術合理運用。
提高醫(yī)藥產品供應和安全保障能力。嚴格藥品監(jiān)管，支持藥品追溯協(xié)同服務平臺和國家藥品追溯監(jiān)管系統(tǒng)建設，保證藥品安全。加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，逐步建立中標生產企業(yè)應急儲備、庫存和產能報告制度，滿足集中采購藥品、談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉。
健全協(xié)商共治機制。建立醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商機制，促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展，推動政策制定更加精準高效。
支持醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展。積極應對人口老齡化，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務的支付邊界，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍。支持醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務規(guī)范。鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務團隊為簽約老年人實行健康檔案信息動態(tài)管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應的醫(yī)保門診慢性病管理措施。
五、筑牢醫(yī)療保障管理服務支撐體系
（一）提升公共服務水平。
加強經(jīng)辦管理服務體系建設。完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務標準化、規(guī)范化建設，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務標準體系。全面落實政務服務事項清單制度。規(guī)范服務標識、經(jīng)辦窗口設置，推進標準化窗口和模范機構建設。健全覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心大力推動服務下沉。開展提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務能力試點工作。拓展自助服務功能，在具備條件的定點醫(yī)藥機構設置自助服務區(qū)，探索將門診慢特病病種資格認定、意外傷害受理審批、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關的事項下放至定點醫(yī)療機構辦理，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務可及性。通過政府購買服務、公益性崗位等方式，建強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。強化協(xié)議管理、費用審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。
提升醫(yī)保服務質量。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化服務方式并行，推進政務服務事項網(wǎng)上辦理，全面優(yōu)化經(jīng)辦流程，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務。深化“高效辦成一件事”改革，優(yōu)化醫(yī)保領域便民惠企服務，建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務協(xié)作機制，推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施。實現(xiàn)醫(yī)保熱線服務與“12345政務服務便民熱線”有機銜接，建好用好“店小二”專線服務機制，探索實施醫(yī)保服務“視頻辦”。推進高頻政務服務事項“同城通辦”、“省內通辦”。落實政務服務“好差評”制度。
完善異地就醫(yī)直接結算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算流程，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化異地就醫(yī)結算服務。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結算服務能力。做實基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)結算備案、門診費用跨省直接結算、定點醫(yī)療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項“跨省通辦”。
健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務協(xié)議范本，加強事中事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置。
創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦治理機制。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務與各地政務服務、網(wǎng)上政務服務平臺的銜接，鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡。
更好服務區(qū)域發(fā)展布局。貫徹落實省委、省政府《關于新時代推動湖北高質量發(fā)展加快建成中部地區(qū)崛起重要戰(zhàn)略支點的實施意見》，積極推進基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)“跨省通辦”、定點醫(yī)藥機構管理“跨省協(xié)辦”、打擊欺詐騙保“跨區(qū)域協(xié)作”，落實異地就醫(yī)直接結算，推進社會保障卡“一卡通”，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。推動省內各市（州）醫(yī)療保障區(qū)域合作，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。
（二）促進醫(yī)保安全發(fā)展。
強化基金管理。實施基金運行監(jiān)控，防范基金運行系統(tǒng)性風險。建立績效管理體系，合理確定績效目標，全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價，壓實統(tǒng)籌地區(qū)管理責任，強化結果應用，進一步提高基金管理水平。
確保數(shù)據(jù)安全。落實醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理應用，明確各級醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、使用、共享和清理銷毀過程中的職責，依法保護參保人員數(shù)據(jù)安全。維護醫(yī)療保障信息平臺運行安全。
加強內部控制。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風險點，加強基層經(jīng)辦機構控制機制建設，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監(jiān)督等內部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務過程中的安全隱患并有效防范，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。健全系統(tǒng)內部監(jiān)督制衡機制，強化責任追究，促進內控機制有效運行。
（三）推動智慧醫(yī)保建設。
全面建成全省醫(yī)療保障信息平臺。加快建成并持續(xù)完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，不斷優(yōu)化運維服務和安全管理體系，充分利用平臺功能。推進醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼、貫標工作。做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立部門之間的信息共享機制。
推廣應用醫(yī)保電子憑證。加大醫(yī)保電子憑證推廣應用力度，實現(xiàn)全省所有醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構均具備電子憑證應用條件，在參保登記、就醫(yī)購藥、費用結算、信息查詢、經(jīng)辦管理等方面發(fā)揮更大作用。加大醫(yī)保電子憑證異地就醫(yī)結算功能宣傳力度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務管理新模式，進一步提升參保群眾滿意度。
完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付范圍、條件、收費和結算制度，探索將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行為，構建比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。
提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算等新技術，加強醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲存、使用管理，探索醫(yī)院內部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費用等多維度數(shù)據(jù)校驗，建設醫(yī)療保障“數(shù)智大腦”，提高醫(yī)藥資源配置效率。
（四）完善標準化體系。
夯實標準化工作基礎。健全工作機制，醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門加強銜接，推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面發(fā)揮更大作用。
推進重點領域標準化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，制定落實基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。
完善標準化工作機制。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，健全落地應用長效機制，健全醫(yī)保信息業(yè)務編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。
（五）加強醫(yī)保人才隊伍建設。
注重政治引領。把政治標準和政治要求貫穿融入人才隊伍建設全過程、各方面，加強政治歷練，強化政治擔當，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質。
注重優(yōu)化結構。進一步理順市（州）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障機構設置。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠需要和工作實際，統(tǒng)籌用好各年齡段、各專業(yè)領域的人才，注重老中青結合的梯次配備，優(yōu)化干部年齡結構。有序引進高素質專業(yè)化人才。積極采取購買服務等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢。
注重能力建設。緊扣發(fā)展所需，加強與高等院校、科研院所等戰(zhàn)略合作，發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的決策支持和技術支撐作用。實施醫(yī)保干部全員培訓，定期舉辦醫(yī)保專項培訓班，強化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實能力。
注重考核激勵。建立完善體現(xiàn)醫(yī)保領域特點的人才評價機制，落實干部待遇制度，用好用足職務職級制度的激勵作用。加強平時考核，按照國家和省有關規(guī)定，加大優(yōu)秀人員表彰力度，激勵干部見賢思齊、奮發(fā)有為。
注重從嚴管理。堅持嚴管就是厚愛，抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點人員、重大任務，加強全方位監(jiān)督管理，進一步規(guī)范干部隊伍業(yè)務行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。
六、做好規(guī)劃實施
（一）健全落實機制。各級政府要切實負起責任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實工作，將重要指標任務納入年度重點工作。建立規(guī)劃落實機制，做好規(guī)劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。
（二）強化法治保障。加強醫(yī)保法治建設，推進地方醫(yī)療保障立法，完善行政規(guī)范性文件制定程序，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強化對行政權力的監(jiān)督和制約，加大普法力度，增強醫(yī)藥機構和參保人員法治意識，為規(guī)劃實施提供法治保障。
（三）營造良好氛圍。堅持正確的輿論導向，做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，組織政策培訓和指導，及時回應社會關切，合理引導預期。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新型媒體作用，深入開展多層次、多形式宣傳活動。加強醫(yī)保文化建設，凝聚社會共識，為規(guī)劃實施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
（四）加強監(jiān)測評價。組織開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機構，科學精準評估規(guī)劃落地情況。
掃一掃獲取
最新情報資訊
掃一掃免費
閱讀最新報告
2025-07-08
|
2025-05-28
|
2025-04-17
|
2025-03-17
|
2025-01-07
|
2025-01-07
|
2025-07-30
|
2025-06-25
|
2025-06-25
|
2025-06-25
|
2025-06-25
|
2025-06-25
|
