中商情報網(wǎng)訊：醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《江蘇省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是“十四五”我省規(guī)劃體系的重要組成部分，是“十四五”時期指導全省醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。
一、發(fā)展基礎和面臨形勢
（一）發(fā)展基礎。
“十三五”以來，在黨中央、國務院和省委、省政府的堅強領導下，醫(yī)療保障制度改革向縱深推進，全省初步建立起與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長、公共服務持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。特別是黨的十九大以來，黨中央把醫(yī)療保障體系建設擺在更加突出位置，組建成立醫(yī)療保障部門，我省集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制全面建立。“十三五”時期，醫(yī)保改革推進力度持續(xù)加大、醫(yī)保功能作用進一步發(fā)揮、群眾獲得感不斷增強，為提高人民健康水平提供了堅實保障，有力支撐全省高水平全面建成小康社會。
全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)。全民參保計劃全面實施，截至2020年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達7967萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上。公平普惠的待遇保障機制逐步健全，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右。低收入人口參加基本醫(yī)療保險實現(xiàn)動態(tài)全覆蓋，待遇傾斜政策精準落實，困難群眾“基本醫(yī)療有保障”得到進一步穩(wěn)定鞏固。
多層次醫(yī)保體系逐步完善。基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的三重制度保障體系持續(xù)健全完善并統(tǒng)一規(guī)范，實現(xiàn)梯次減負有效銜接，綜合保障效應充分發(fā)揮。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險等協(xié)同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系初步建立，生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，醫(yī)療保障網(wǎng)進一步織密扎牢。生育保險制度更加完善，長期護理保險試點穩(wěn)步推進。
醫(yī)保管理體制機制整合統(tǒng)一。醫(yī)療保險、醫(yī)藥價格、招標采購、醫(yī)療救助、經(jīng)辦服務等職能有效整合，構建了醫(yī)療保障改革發(fā)展集中統(tǒng)一管理的新格局?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌全面推進，設區(qū)市范圍內(nèi)基本實現(xiàn)了基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，制度公平性、統(tǒng)一性大幅提升，政策碎片化現(xiàn)象逐步解決。
重點領域改革取得突破。高值醫(yī)用耗材治理改革率先推進，組織開展四輪省級高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中帶量采購，全面落實國家藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結果，累計節(jié)約資金107億元。藥品醫(yī)用耗材陽光采購新機制建立運行，推進公立醫(yī)療機構藥品醫(yī)用耗材采購在省綜合監(jiān)管平臺陽光采購、網(wǎng)上議價、公開交易。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進，醫(yī)療服務價格調(diào)整機制探索推進，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn)。基金監(jiān)管源頭治理深入實施，基金安全防控制度體系逐步建立，共建共治基金監(jiān)管新格局初步形成。
公共服務實現(xiàn)優(yōu)化提升。公共服務專項治理成效明顯，實施全省統(tǒng)一的11大類32項經(jīng)辦服務事項清單，全省統(tǒng)一入口、省平臺統(tǒng)一支撐的“江蘇醫(yī)保云”上線運行，“智慧醫(yī)?！苯ㄔO加快推進，醫(yī)保公共服務規(guī)范化、標準化、信息化、一體化水平逐步提升。長三角地區(qū)異地就醫(yī)門診費用直接結算實現(xiàn)全覆蓋，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算質(zhì)效持續(xù)提升。
疫情防控應對措施有力。積極應對新冠肺炎疫情，全面免除確診和疑似患者醫(yī)療費用，第一時間預撥醫(yī)?；?3.9億元，確保所有患者都能得到及時救治，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。制定實施15項醫(yī)保公共服務事項“不見面”辦理舉措，全力保障疫情期間人民群眾醫(yī)保服務需要。執(zhí)行職工醫(yī)保單位繳費階段性減半征收政策，為全省102.7萬家單位減征基本醫(yī)療保險費149.39億元，服務“六穩(wěn)”“六?！比〉脤嵭?。
（二）面臨形勢。
“十四五”時期是我國全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。醫(yī)療保障工作要順應我國社會主要矛盾變化，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求，把握規(guī)律、積極探索，大膽創(chuàng)新、迎難而上，妥善應對各種風險挑戰(zhàn)。
黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，習近平總書記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要的民生保障制度安排，作出一系列重要指示批示，為新時代醫(yī)療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，省委、省政府出臺《實施意見》，明確了“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的總體要求、目標任務、路徑舉措，擘畫了新時期醫(yī)療保障改革藍圖。習近平總書記對江蘇工作提出“爭當表率、爭做示范、走在前列”新使命新要求，江蘇從全面建成小康社會進入現(xiàn)代化建設新階段，經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階，城鄉(xiāng)居民生活水平顯著提升，人民群眾對醫(yī)療保障有著新的更高期待，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了堅實基礎，注入了發(fā)展動力。
我省覆蓋全民的基本醫(yī)保制度體系基本建成，醫(yī)保領域深層次改革全面推進，數(shù)字化治理持續(xù)推進，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件，增強了內(nèi)生動力。也應清醒認識到，醫(yī)療保障作為重要民生保障，發(fā)展不平衡不充分問題依然存在?？沙掷m(xù)發(fā)展面臨風險挑戰(zhàn)，參保擴面資源趨于飽和，籌資水平增幅放緩，基金收入存量已定、增量有限，特別是隨著我省率先進入深度老齡化社會，退休人員數(shù)量持續(xù)增加，更多醫(yī)藥新技術新產(chǎn)品應用于臨床并納入醫(yī)保，醫(yī)療費用支出持續(xù)剛性增長，保持基金當期收支平衡和可持續(xù)運行壓力持續(xù)加大。制度供給不夠充分，重大疾病保障還有短板，多層次醫(yī)療保障制度不夠完善，參保結構不夠優(yōu)化，職工醫(yī)保個人賬戶資金沉淀規(guī)模偏大，門診共濟保障能力不足。醫(yī)保改革協(xié)同性有待加強，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關領域改革系統(tǒng)集成亟待突破，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用發(fā)揮還不充分，基金使用質(zhì)效還不夠高，醫(yī)保的基礎性和引領性作用有待進一步發(fā)揮?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻，常態(tài)長效監(jiān)管機制需要加快建立。醫(yī)保治理體系和治理能力還不適應高質(zhì)量發(fā)展要求，精細化管理水平亟待提升，法治管理基礎比較薄弱，公共服務能力與人民群眾需求還存在差距。
醫(yī)療保障工作必須堅守人民至上、生命至上，堅持系統(tǒng)觀念，樹立戰(zhàn)略眼光，增強風險意識，為實現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展、更好保障人民健康和生命安全，促進人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕作出新貢獻。
二、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入落實習近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，堅持新發(fā)展理念，服務新發(fā)展格局，對標“爭當表率、爭做示范、走在前列”光榮使命，以推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好解決人民群眾醫(yī)療后顧之憂為根本目的，以改革創(chuàng)新為動力，強化精細化管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，服務健康江蘇建設，努力為人民群眾提供全方位全周期更可靠、更充分、更有價值的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為譜寫“強富美高”新江蘇建設的現(xiàn)代化篇章提供有力保障。
（二）基本原則。
堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領導，發(fā)展和完善具有中國特色、省情特點的醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。
堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾的健康權益。
堅持公平統(tǒng)一、保障基本。依法推進基本醫(yī)療保障覆蓋全民，堅持普惠公平、互助共濟、權責相當，持續(xù)推動政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，有效化解重特大疾病風險。
堅持盡力而為、量力而行?？茖W確定籌資水平，均衡各方繳費責任，實事求是確定保障范圍和標準，防止保障不足或過度保障，加強統(tǒng)籌共濟，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
堅持改革創(chuàng)新、系統(tǒng)集成。堅持系統(tǒng)思維，強化政策集成，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，統(tǒng)籌推進存量調(diào)整和增量優(yōu)化，促進供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動態(tài)平衡，提高基金使用效能。
堅持協(xié)同發(fā)力、共享共治。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，實施更有效率的醫(yī)保支付，完善醫(yī)保公共服務方式方法，提升醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。
（三）發(fā)展目標。
綜合考慮我省經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療保障發(fā)展條件，“十四五”時期醫(yī)療保障改革發(fā)展要實現(xiàn)以下主要目標：
——醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一?；踞t(yī)保制度體系更加公平規(guī)范，市級統(tǒng)籌全面做實，推動建立省級統(tǒng)籌制度，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分，各類醫(yī)療保障有效銜接、互為補充。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制全面建立，參保結構持續(xù)優(yōu)化，職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重提高到45%左右。
——醫(yī)保待遇公平適度。基本醫(yī)保待遇政策規(guī)范統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋。各方權利義務責任對等均衡，待遇保障機制公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應，有效助力人民群眾共享改革發(fā)展成果。
——醫(yī)保管理精細高效。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化，醫(yī)保支付方式改革全面覆蓋，醫(yī)藥機構定點協(xié)議管理嚴格規(guī)范，醫(yī)保支付機制管用高效，基金總額管理機制、風險預警機制全面建立，基金使用效率明顯提升，群眾醫(yī)藥費用負擔進一步減輕，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用不斷增強。
——醫(yī)?；鸢踩煽俊｜h委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局全面建立，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有效執(zhí)行，監(jiān)管制度體系健全完備，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢并持續(xù)鞏固，基金安全得到強力保障。
——醫(yī)保服務優(yōu)質(zhì)便捷。醫(yī)保公共服務網(wǎng)絡實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，15分鐘醫(yī)保便民服務圈基本建成，一體化服務水平顯著提高，醫(yī)保政務服務事項線上、窗口可辦率均達100%，人民群眾就近享受便捷高效醫(yī)保服務。
——醫(yī)保法治體系建立健全。推進醫(yī)療保障領域地方立法取得實質(zhì)性進展，法規(guī)規(guī)章政策體系進一步健全，醫(yī)保制度政策法定化程度明顯提升，單位和個人依法參保繳費，行政執(zhí)法更加規(guī)范，共建共治共享機制更加健全，全社會醫(yī)保法治觀念明顯加強。
——醫(yī)保信息化統(tǒng)一安全。全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成使用，標準化智能化廣泛運用，全渠道、全業(yè)務、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系基本形成，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)保治理現(xiàn)代化支撐能力顯著提升。
三、重點任務
（一）持續(xù)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量。
全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)保公平普惠功能的基礎性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋面，全面落實全民參保計劃，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，大力提升參保質(zhì)量，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎。
1﹒鞏固全民參保成果。按照應參盡參、依法參保的要求，大力實施全民參保工程，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保。壓實用人單位法定義務，促進職工基本醫(yī)療保險依法參保。落實居民醫(yī)保參保動員主體責任，提升城鄉(xiāng)居民參保意識，繼續(xù)實施重點醫(yī)療救助對象等困難人員參保資助政策，確保應保盡保。
2﹒優(yōu)化提升參保結構。根據(jù)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，逐步實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險以勞動就業(yè)人口為參保擴面對象。鼓勵個體工商戶和農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)療保險，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險政策措施，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。打通參加居民基本醫(yī)療保險的勞動年齡段居民向職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換路徑，引導更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險。全面落實居住證參保政策，更好實現(xiàn)居民在常住地參保。
3﹒優(yōu)化參保繳費服務。全面建成全省醫(yī)療保險參保人員基礎數(shù)據(jù)庫，鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)五項社會保險單位參保登記互認與信息推送共享，實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通、共享應用。拓展多樣化的參保繳費渠道，完善靈活就業(yè)人員個人參保繳費服務機制。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接，規(guī)范待遇享受等待期政策，促進參保與待遇享受銜接。
（二）完善公平適度的待遇保障機制。
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求。堅持盡力而為、量力而行，強化基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障，推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，建立健全與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民群眾健康需求相適應的待遇保障機制。
1﹒促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。落實基本醫(yī)療保障待遇清單制度，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。統(tǒng)一基本政策和醫(yī)保支付政策確定辦法，健全籌資和待遇調(diào)整機制。實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，妥善做好改革前后政策銜接和待遇平穩(wěn)過渡。鞏固完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。完善統(tǒng)一門診慢性病、門診特殊病保障制度，逐步由病種保障向費用保障過渡。
2﹒建立覆蓋全民的大病醫(yī)療保險制度。完善居民大病保險，規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助，探索建立統(tǒng)一的職工大病保險制度。逐步建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，穩(wěn)步提高各類人群大病保障水平。
3﹒完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象精準識別和實時共享機制，實施分層分類救助。規(guī)范醫(yī)療救助費用范圍，合理確定救助標準，適當提高年度醫(yī)療救助限額。增強醫(yī)療救助托底保障功能，將醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。
4﹒鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅奔小康成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。完善三重制度綜合保障，構建醫(yī)療保障防貧減貧長效機制。過渡期內(nèi)，繼續(xù)實施基本醫(yī)療保險資助參保、大病保險傾斜支付、醫(yī)療救助等各項醫(yī)療保障幫扶政策，并分階段、分對象、分類別逐步調(diào)整優(yōu)化。依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測，建立防范和化解因病致貧返貧的主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶長效機制。
5﹒鞏固提升生育保障待遇水平。繼續(xù)做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，鞏固擴大生育保險覆蓋面，參加生育保險的職工在二級及以下醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用由生育保險基金全額支付。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費用報銷水平。
6﹒穩(wěn)步建立長期護理保險制度。按照國家部署，深入推進長期護理保險制度試點。實行統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標準，完善多渠道籌資機制，合理確定保障范圍和待遇標準。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長期護理保險的異地結算，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理保障需求。
7﹒完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A付、后結算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險目錄、醫(yī)療服務價格應急調(diào)整機制。建立醫(yī)療保障服務應急供給機制。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付比例。
（三）建立健全多層次醫(yī)療保障體系。
適應人民群眾不斷提升的健康需求，建立健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給，更好滿足人民群眾多元化保障需求。
1．大力發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍。建立健全商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品優(yōu)選、考核評估機制，突出商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。落實數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)品設計、宣傳推廣、“一站式”結算等支持舉措，按規(guī)定落實稅收優(yōu)惠政策。
2．建立完善職工補充醫(yī)療保險。擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面，完善職工補充醫(yī)療保險的籌資、待遇政策，探索建立企業(yè)和職工共擔籌資機制。規(guī)范職工補充醫(yī)療保險的管理，提高職工補充醫(yī)療保險資金共濟能力。
3．構建社會力量多渠道參與機制。充分發(fā)揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病患者醫(yī)藥費用負擔方面的作用。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)藥企業(yè)設立慈善醫(yī)療援助項目，擴大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見病用藥保障機制。
（四）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。
合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。以堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險為底線，著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立健全與省情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制。
1﹒完善籌資分擔和調(diào)整機制。均衡個人、用人單位、政府三方繳費責任。加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理，確保依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費。建立完善基本醫(yī)保費率動態(tài)調(diào)整機制，規(guī)范并做實職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。建立居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，建立醫(yī)療救助補助資金動態(tài)增長機制。研究應對人口老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。
2﹒全面鞏固提高統(tǒng)籌層次。全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，同步推進城鄉(xiāng)居民大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，推進設區(qū)市統(tǒng)一醫(yī)療救助范圍、救助標準、經(jīng)辦管理、定點管理和信息系統(tǒng)建設。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路，推動省級統(tǒng)籌。
（五）建立管用高效的醫(yī)保支付機制。
發(fā)揮醫(yī)保支付引領作用，約束和規(guī)范診療行為，提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價值導向，推進醫(yī)保支付方式改革，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，規(guī)范定點醫(yī)藥機構管理，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度。
1．深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，建立精準、科學、有效的支付方式，發(fā)揮支付方式改革在三醫(yī)聯(lián)動中的作用，完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)療機構和城市醫(yī)療機構間報銷水平差距，支持建立分級診療模式，促進醫(yī)療資源合理配置。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算與點數(shù)法相結合，全面推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費，率先開展DRG與DIP付費的混合支付方式改革試點。開展門診支付方式改革，推動按病種（病組）等付費方式向門診延伸。完善縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費支付政策。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，支持中醫(yī)適宜技術和優(yōu)勢病種支付方式改革。開展醫(yī)保支付方式改革績效和價值評估。
2．健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領作用，適應藥品醫(yī)用耗材陽光采購和集中帶量采購要求，結合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費用負擔，率先建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，提高醫(yī)療服務項目管理水平，逐步建立科學、公正、透明的動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務新技術、新項目為基本醫(yī)療提供有價值的供給。
3﹒統(tǒng)一醫(yī)保目錄管理。嚴格按照國家目錄管理要求，根據(jù)職責范圍建設全省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等基本醫(yī)保目錄庫，建立目錄庫與陽光掛網(wǎng)產(chǎn)品信息協(xié)同的動態(tài)更新機制。創(chuàng)新國家談判藥品供應保障方式，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨支付機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。規(guī)范中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑醫(yī)保準入及管理，將符合條件的按程序及時納入醫(yī)保支付范圍，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。繼續(xù)做好省級增補藥品的消化退出工作，2022年實現(xiàn)基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
（六）加快健全嚴密安全的基金監(jiān)管體制機制。
加快推進基金監(jiān)管制度體系改革，織密扎牢保障醫(yī)保基金安全的防控機制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成全方位監(jiān)管格局。
1．建立健全基金監(jiān)管法規(guī)制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立健全基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設。健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管。建立行政復議糾錯和行政訴訟敗訴案件責任追究機制。
2．建立健全基金監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買服務制度，積極引入會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。
3．創(chuàng)新創(chuàng)建新型基金監(jiān)管方式。全面推進智能監(jiān)管，建成全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，建立智能監(jiān)控疑點處理上下交互機制。創(chuàng)新醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等新技術運用，實現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。不斷加強社會監(jiān)督，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，鼓勵和支持媒體監(jiān)督，暢通社會監(jiān)督渠道，推進醫(yī)藥機構和行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
4．持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立行刑銜接機制和協(xié)同監(jiān)管機制。堅持“零容忍”，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任。建立健全線索移送機制，加大向紀檢監(jiān)察機關、公安等部門案件線索移送力度，對涉嫌犯罪的依紀依法處置，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。健全醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度。建立基金監(jiān)管曝光臺，公開曝光重大典型案例。
5．壓緊壓實基金使用主體責任。強化醫(yī)療保障行政部門對基金使用全過程監(jiān)督管理責任。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付工作責任，壓實定點醫(yī)藥機構基金使用管理責任，督促遵守有關行為規(guī)范，提供合理必要的醫(yī)藥服務。嚴格參保人持卡就醫(yī)、實名就醫(yī)，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。
（七）深化藥品、醫(yī)用耗材招采制度改革。
健全完善藥品、醫(yī)用耗材陽光采購制度，深化集中帶量采購制度改革，加強價格綜合治理，健全藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，強化政策協(xié)同，進一步減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔。
1．全面執(zhí)行陽光采購制度。加強陽光采購制度建設，推進制度落地，實現(xiàn)所有公立醫(yī)療機構使用藥品、醫(yī)用耗材均在省平臺陽光采購，做到應上盡上、應采盡采、公開議價、陽光交易。完善分類采購機制，推動陽光掛網(wǎng)采購、備案采購、集中帶量采購系統(tǒng)集成改革。健全陽光議價采購運行機制，動態(tài)調(diào)整藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格。鼓勵社會辦醫(yī)療機構、藥店參與陽光采購。發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導約束作用，將陽光采購情況納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，引導醫(yī)療機構網(wǎng)上議價、陽光交易。
2．深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。鞏固擴大國家集中帶量采購成果，推進國家組織集中帶量采購成果落地。持續(xù)開展省級藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善“政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作、結果共享”工作機制，堅持臨床優(yōu)先、市場主導，以量換價、量價掛鉤，不斷擴大集中帶量采購品種范圍。加強集中帶量采購成果落地監(jiān)測，促進集中帶量采購規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。全面實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結余留用政策，激勵醫(yī)療機構合理使用中選產(chǎn)品。
3．加強藥品、醫(yī)用耗材價格綜合治理。堅持全省“一個平臺”建設，優(yōu)化省級陽光采購和綜合監(jiān)管平臺招采和監(jiān)管功能，實施陽光采購全流程閉環(huán)監(jiān)督管理。推進國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材編碼在采購、使用、結算等環(huán)節(jié)的有效銜接和規(guī)范應用。建立藥品、醫(yī)用耗材價格信息共享機制，開展藥品、醫(yī)用耗材價格異常監(jiān)測、分析、預警和處置。推進醫(yī)?；鹋c集中帶量醫(yī)藥企業(yè)直接結算。
（八）穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革。
深化醫(yī)療服務價格改革，建立合理補償機制，穩(wěn)定調(diào)價預期，確保群眾負擔總體穩(wěn)定、醫(yī)保基金可承受、公立醫(yī)療機構健康發(fā)展可持續(xù)，促進臨床醫(yī)療服務有效供給和醫(yī)療新技術創(chuàng)新發(fā)展，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)療服務。
1．規(guī)范管理醫(yī)療服務價格項目。建立目標導向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務價格項目更好計價、更好執(zhí)行，更能適應臨床診療和價格需要。完善項目編制規(guī)范，健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，推進醫(yī)療服務項目結構優(yōu)化。建立醫(yī)療服務價格項目管理數(shù)據(jù)庫，定期采集、分析、發(fā)布醫(yī)療服務價格、項目成本、費用控制等信息。加強公立醫(yī)療機構價格監(jiān)管，提高醫(yī)療服務價格治理規(guī)范化、智能化水平。
2．建立價格動態(tài)調(diào)整機制。按照“騰空間、控總量、調(diào)結構、保銜接”的路徑，明確價格調(diào)整的觸發(fā)機制、約束標準，加強總量調(diào)控、考核激勵和綜合政策配套。穩(wěn)妥有序?qū)嵤﹥r格動態(tài)調(diào)整，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降。加強分類管理，管住管好普遍開展的通用項目價格基準，對于技術難度大的復雜項目更好體現(xiàn)技術勞務價值。建立醫(yī)療服務價格調(diào)整與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)保支付政策的協(xié)同聯(lián)動機制。
3．探索醫(yī)療服務價格改革。鼓勵有條件的地區(qū)開展醫(yī)療服務價格改革試點。構建權責清晰的醫(yī)療服務價格分級管理體制。支持中醫(yī)診療技術發(fā)展，將中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務項目按規(guī)定及時納入醫(yī)保支付范圍，完善中醫(yī)醫(yī)療服務分級定價政策，對特色優(yōu)勢明顯、市場競爭充分、體現(xiàn)人力勞務技術價值的中醫(yī)診療項目實行公立醫(yī)療機構自主定價。探索建立適應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的價格政策和醫(yī)保支付方式。
（九）助力深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。
堅持協(xié)商共治，完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥談判機制，激發(fā)醫(yī)藥服務供給側(cè)活力，助力優(yōu)化醫(yī)藥服務資源配置。
1．增強醫(yī)藥服務可及性。發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源合理配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，支持整合型醫(yī)療服務體系建設，促進基層醫(yī)療機構發(fā)展和分級診療體系建設，加強首診行為管理。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應醫(yī)保支付的醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度。擴大社會辦醫(yī)療機構醫(yī)保覆蓋面，提升醫(yī)療資源有效供給。統(tǒng)籌加快補短板強弱項，支持兒科、老年醫(yī)學、康復、護理、精神心理等學科發(fā)展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展，提高門診檢查、門診手術、門診治療保障水平。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程提供醫(yī)療服務、互聯(lián)網(wǎng)診療服務、上門提供醫(yī)療服務等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用。
2．提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。深化第二類醫(yī)療器械審評審批制度改革，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)各領域建設協(xié)同創(chuàng)新平臺，完善省級中藥材標準和中藥飲片炮制規(guī)范，鼓勵和支持創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械的研發(fā)和應用。完善唯一標識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領域的銜接應用。健全完善藥品監(jiān)管制度機制，科學有序?qū)嵤┍O(jiān)督檢查，持續(xù)提升藥品不良反應監(jiān)測、藥物濫用監(jiān)測的有效性，建成藥品生產(chǎn)監(jiān)管信息系統(tǒng)，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標生產(chǎn)企業(yè)應急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，拓展供應渠道，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。
3．強化協(xié)商共治機制。探索形成醫(yī)保利益相關方定期協(xié)商機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。引導社會力量參與醫(yī)保政策研究、醫(yī)保服務滿意度評價。開展區(qū)域協(xié)商共治試點示范，促進醫(yī)藥領域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
（十）加強醫(yī)保精細化管理。
聚焦基金運行、協(xié)議管理、信用體系等領域，通過精準施策、精細推進、精確治理，不斷提升醫(yī)保管理的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性、精準性，最大化體現(xiàn)醫(yī)?；鹜度氘a(chǎn)出效率，更好實現(xiàn)向管理要效益。
1．加強基金預算管理和風險預警。堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，統(tǒng)籌考慮人口結構、發(fā)病率、醫(yī)療費用等因素，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，圍繞基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、地區(qū)結構、運行風險等全面實施預算績效管理，強化績效評估結果運用。建立健全嚴格的基金運行管理考核指標體系和激勵約束機制，強化統(tǒng)籌區(qū)管理責任，全面開展基金運行評價。建立健全基金運行風險分級預警機制，強化重點地區(qū)基金可持續(xù)運行情況監(jiān)測，推動化解基金運行風險由主要依靠征繳收入增長向主要依靠基金使用質(zhì)效提高轉(zhuǎn)變。
2．提升醫(yī)?？傤~管理質(zhì)效。統(tǒng)一規(guī)范全省總額管理，建立醫(yī)?；鹂傤~管理制度，推進地區(qū)總額預算與機構總額控制相結合，增強總額管理的科學性和公開透明度。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，科學編制總額預算。加強總額預算與醫(yī)保支付方式改革、藥品（醫(yī)用耗材）招標采購政策相銜接，細化住院與門診、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預算編制。規(guī)范總額預算執(zhí)行程序，加大信息公開力度，接受第三方和社會監(jiān)督。建立健全總額管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行、績效考核等結果相掛鉤機制，醫(yī)?；痤A付及結算管理機制。
3．嚴格規(guī)范協(xié)議管理執(zhí)行。貫徹落實《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，規(guī)范經(jīng)辦機構、醫(yī)藥機構與醫(yī)保行政部門管理權責關系，嚴格“兩定”機構準入、履行、退出機制。制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理細則，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將更多符合條件的醫(yī)藥機構等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，加強事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域異地就醫(yī)協(xié)議管理機制，提升異地就醫(yī)直接結算醫(yī)保基金使用績效。支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)藥服務等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務發(fā)展。推進定點醫(yī)藥機構醫(yī)保精細化管理，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考核評價機制，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)效和費用控制考核評價。
4．強化醫(yī)保信用管理。建立健全定點醫(yī)藥機構、人員等信用管理制度，全面實施醫(yī)保醫(yī)師積分管理，根據(jù)信用評價結果實施分級分類監(jiān)督管理，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。依法開展定點醫(yī)藥機構信息強制披露，定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。落實藥品醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度，開展醫(yī)藥價格和招采信用評價，將信用評價結果運用于藥品和醫(yī)用耗材陽光采購、集中帶量采購工作。
（十一）大力推動醫(yī)保信息化一體化建設。
適應醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展需要，遵循國家頂層設計，全面開展全省一體化醫(yī)療保障信息化建設，推動醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，為新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供強有力的支撐。
1．高標準建設江蘇“智慧醫(yī)?！惫こ?。按照國家醫(yī)療保障信息化總體部署，推進國家醫(yī)保信息平臺在我省的落地應用，建成我省“標準規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、系統(tǒng)兩級部署”的“智慧醫(yī)?！苯K工程，推進醫(yī)保信息系統(tǒng)省級集中，形成全省一體化醫(yī)療保障信息化格局，實現(xiàn)服務人性化、管理精細化、監(jiān)管智能化、決策科學化。
2．支撐支持醫(yī)保重點領域改革。構建全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)?；疬\行監(jiān)測預警防控體系，打造智能監(jiān)控全省“一張網(wǎng)”，實現(xiàn)監(jiān)管對象全覆蓋，實施事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全流程監(jiān)管。完善省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺，全面實現(xiàn)公立醫(yī)療機構實時聯(lián)網(wǎng)，推進信息流、資金流、業(yè)務流整合。建設全省醫(yī)保信息資源中心，建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等基礎數(shù)據(jù)庫并實施動態(tài)管理，有效支撐支付方式改革，為醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)?？傤~預算管理、以及集中帶量采購醫(yī)保資金結余留用政策落實等賦能。
3．提高醫(yī)療保障公共服務信息化、智能化水平。應用人工智能、互聯(lián)網(wǎng)等先進技術，面向全省醫(yī)保服務對象，建立全渠道、線上線下一體化的醫(yī)保公共服務信息平臺。普遍推廣使用醫(yī)保電子憑證，融合“蘇服碼”應用，推進“一碼通行”。強化移動端服務，持續(xù)優(yōu)化“江蘇醫(yī)保云”平臺，將服務功能全面延伸到醫(yī)院和藥店，提供就醫(yī)購藥、醫(yī)保結算全流程線上服務，逐步推廣先診療后付費，推進醫(yī)療電子票據(jù)應用。
4．提升大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)保綜合治理能力。推進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，強化數(shù)據(jù)存儲、融合、管理能力，建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析，為政策制定、精細化管理和公共服務提供有力支撐。依托全省一體化數(shù)據(jù)共享交換平臺體系，加強部門數(shù)據(jù)有序共享，分級分類開放醫(yī)保公共數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，做好數(shù)據(jù)脫敏和隱私保護，保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
5．健全標準化體系。嚴格貫徹執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準。建立協(xié)同聯(lián)動、職責分明的醫(yī)療保障標準化工作機制，強化標準實施與監(jiān)督。落實統(tǒng)一的基礎共性、管理工作、公共服務、評價監(jiān)督等醫(yī)療保障標準清單，確保全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理標準化體系在我省落地。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制。
（十二）優(yōu)化提升醫(yī)療保障公共服務。
完善公共服務制度，健全服務網(wǎng)絡，持續(xù)創(chuàng)新服務方式，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務。
1．健全醫(yī)保公共服務制度。堅持以規(guī)范化、標準化、信息化、一體化為核心的醫(yī)保公共服務“四化”建設，不斷優(yōu)化全省統(tǒng)一的公共服務事項清單和辦事指南，推廣證明事項告知承諾制。開展以服務質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時間最短、辦事流程最簡為導向的“四最”服務，建立服務績效評價體系，完善落實“好差評”制度，常態(tài)化開展第三方評價，健全監(jiān)督問責機制。建設與12345熱線相銜接、統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務熱線。
2．建設集成高效的服務網(wǎng)絡。大力推進服務下沉，依托各級政務（便民）服務中心，全面建成省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級聯(lián)動、城鄉(xiāng)一體、全面覆蓋的服務網(wǎng)絡。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務大廳和窗口建設，全面實施“綜合柜員制”服務，實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。建設15分鐘醫(yī)保服務圈示范工程，選樹醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口、“兩定”機構和基層服務示范點，常態(tài)化開展業(yè)務技能練兵，實現(xiàn)醫(yī)保服務延伸拓展和無縫銜接。
3．創(chuàng)新醫(yī)保公共服務方式。探索醫(yī)保結算服務新模式，利用醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)“實名＋金融支付”功能，優(yōu)化再造就醫(yī)經(jīng)辦服務流程，開展診間結算、床邊結算、線上結算，鼓勵有條件的地區(qū)探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治服務模式。持續(xù)完善住院費用跨省直接結算，全面開展門診費用跨省直接結算，實現(xiàn)省內(nèi)零售藥店醫(yī)保購藥直接結算，提高異地就醫(yī)直接結算率，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。堅持傳統(tǒng)服務方式與新型服務方式并行，優(yōu)化完善無障礙設施，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道。推進網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社會。
4．提升醫(yī)保公共服務治理水平。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，規(guī)范并加強政府與社會組織的合作和激勵約束機制，探索建立醫(yī)保公共服務競爭機制。滿足不同年齡層次人群需求，適應人口流動的需要，建立線上線下公共服務融合發(fā)展模式，推進高頻政務服務“跨市通辦”“跨省聯(lián)辦”。
5．推進長三角醫(yī)保公共服務便利共享。逐步統(tǒng)一長三角醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項，實現(xiàn)長三角地區(qū)醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)、零星報銷、自助備案等“一網(wǎng)通辦”。推廣應用醫(yī)保電子憑證，在長三角率先實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算、經(jīng)辦服務“醫(yī)保一碼通”。探索開展長三角門診大?。ㄌ厥獠。?、門診慢性病異地直接結算試點，拓展異地結算服務范圍。探索推進長三角區(qū)域藥品、醫(yī)用耗材聯(lián)合采購。建立健全嚴密有力的長三角異地醫(yī)保費用聯(lián)審互查機制，強化區(qū)域聯(lián)合監(jiān)管。推進實施長三角統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，逐步統(tǒng)一長三角地區(qū)醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄。
四、保障措施
（一）加強組織領導。建立規(guī)劃的省級協(xié)調(diào)推進機制，機構編制、醫(yī)療保障、發(fā)展改革、財政、公安、司法、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、銀保監(jiān)、藥品監(jiān)管等部門按照職責分工抓好落實，合理推進規(guī)劃實施。各地建立相應工作推進機制，結合實際制定本地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃或?qū)嵤┓桨?，形成全省醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃體系。積極融入長三角區(qū)域一體化發(fā)展戰(zhàn)略，強化長三角地區(qū)醫(yī)療保障合作，加強對蘇南、蘇中、蘇北不同地區(qū)的分類指導，統(tǒng)籌推進各區(qū)域醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展和良性互動。
（二）強化法治保障。全面推進法治醫(yī)保建設。積極推進醫(yī)療保障領域地方立法。深化“放管服”改革，完善權責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單，全面推進權力公開透明運行。嚴格落實重大行政決策程序，加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。完善行政復議和行政應訴工作制度。開展打擊欺詐騙?！傲M”普法宣傳活動，引導全社會增強醫(yī)保法治意識。全面增強醫(yī)療保障干部依法行政意識。
（三）加強人才隊伍建設。堅持政治引領、服務大局，堅持科學統(tǒng)籌、務實高效，努力打造一支忠誠、干凈、擔當?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍。優(yōu)化隊伍結構，穩(wěn)妥合理有序引進緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才。強化能力素質(zhì)提升，實施醫(yī)療保障隊伍專業(yè)能力提升計劃。發(fā)揮“三項機制”激勵擔當作用，堅持嚴管和厚愛相結合、約束和激勵并重，營造正氣充盈、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。
（四）加大財政投入。建立可持續(xù)的醫(yī)療保障事業(yè)投入保障長效機制，保障醫(yī)療保障公共服務機構建設和正常運轉(zhuǎn)，支持重大政策、重大工程項目、重大改革試點的實施。加大政府向社會力量購買公共服務的投入力度。加強專項資金管理，全面實施績效評估，提升資金使用效率。
（五）加強宣傳引導。堅持正確政治導向，做好醫(yī)療保障政策解讀，完善新聞發(fā)布機制，強化輿情監(jiān)測和管理。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導社會各界共同關心和支持醫(yī)療保障工作。
（六）強化監(jiān)測評估。建立完善規(guī)范統(tǒng)計調(diào)查制度，完善統(tǒng)計分析和決策咨詢機制，運用大數(shù)據(jù)技術提高統(tǒng)計分析質(zhì)量。完善監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標任務的分解落實方案和統(tǒng)計指標體系，強化目標指標、重點任務考核。加強年度事業(yè)發(fā)展計劃編制工作，科學制定年度事業(yè)發(fā)展計劃。開展規(guī)劃動態(tài)監(jiān)測、中期評估和總結評估，檢查規(guī)劃落實情況，評價規(guī)劃實施效果，分析研究規(guī)劃實施中存在的問題，及時提出對策建議。
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